OmVård - Jämför svensk vård

Helhetssyn för patienten i centrum

KVALITET I VÅRDEN


2009-09-02 13:09

I USA finns alla sjukvårdens systemproblem i ett och samma land. Överkonsumtion, patientselektion, oförsäkrade, underkonsumtion, och alla tänkbara former av suboptimering. Inte undra på att många presidenter, före Barack Obama, har gått bet på att reformera systemet.

Men även om amerikansk sjukvård är amerikansk är systemproblemen universella. Likheterna mellan svenska sjukvårdsproblem och amerikanska sjukvårdsproblem är större än vad vi vid första anblicken tror. Alla sjukvårdssystem bygger nämligen på att någon annan betalar för den sjukvård som du själv konsumerar. I USA är det staten, delstaten eller något försäkringsbolag som står för fiolerna. I Sverige är det något av 20 olika landsting.

När du konsumerar och någon annan betalar är det lätt hänt att kostnaderna skenar i väg. Detta av två skäl. För det första har du intresse av att få ut så mycket som möjligt av tjänsten och fäster mindre avseende vid kostnaderna. För det andra lägger du kanske inte lika stor vikt vid att undersöka och jämföra olika alternativ som om du hade betalat med dina egna pengar.

De flesta sjukvårdssystem har därför mekanismer som syftar till att begränsa kostnaderna. I landstingen har man av tradition arbetat med rambudgeter, ett slags planekonomiskt styrsystem där historiska kostnader avgör resurstilldelningen. Den här modellen fungerar förhållandevis bra i verksamheter som sällan behöver förändras. Modellen fungerar betydligt sämre om omgivningen eller kunderna kräver anpassning. Rambudgetering främjar heller inte samarbete över de ansvarsgränser som en gång satts upp.

Många landsting har i dag, av effektivitetsskäl, valt att delvis överge rambudgetsystemet till förmån för andra styrsystem. Ibland har landstingen närmat sig olika prestationsorienterade modeller. Vissa landsting har varit snabbare än andra vid övergången och har därför också snabbare stött på svårigheter vid tillämpningen av de nya styrmodellerna.

Medan de gamla rambudgetsystemen satte funktionen i centrum sätter de nyare, så kallade prestationsersättningssystemen, prestationen i centrum. Tyvärr riskerar båda dessa modeller att leda verksamheterna fel. Vare sig man sätter ortopedläkarna eller benbrottet i centrum för betalningsmodellen kommer det att uppstå utrymme för suboptimering. Det yttersta syftet med vården är nämligen vare sig att försörja ortopedläkare eller att gipsa ben, syftet är att göra patienterna nöjda och friska.

Och det här leder oss till slutsatsen att kostnadsansvaret bör koncentreras så att patientens väl och ve hamnar i centrum för vården, snarare än enskilda prestationer eller funktioner. Men naturligtvis är jag inte den första som konstaterar att enskilda aktörer inom ett sjukvårdssystem tenderar att suboptimera på ett sätt som drabbar andra aktörer - eller patienterna - negativt. Jag är heller inte den första att förespråka ett mer samlat kostnadsansvar.

Det är med samlat patientansvar som med tulipanaros; lättare att säga än att göra. Kostnaderna för en enskild patient kan variera mellan ingenting och flera tiotals miljoner kronor. Därför krävs finansiella muskler för att kunna ta det samlade kostnadsansvaret för alla tänkbara sjukvårdshändelser. Och en så stor aktör måste förstås i sin tur delegera ansvaret för vården i flera led, vilket leder till att det samlade patientansvaret åter går förlorat i byråkratiska strukturer.

Finns då ingen lösning på detta uppenbart svårlösliga problem? Jo, jag tror faktiskt att det finns en tredje väg inom sjukvården. Denna tredje väg handlar om att skapa en modell där enskilda vårdgivare visserligen förväntas ta ett helhetsansvar för vården, men samtidigt erbjuds ett skydd för extrema vårdkostnader (läs slutenvård).

Flera landsting, exempelvis Skåne och Halland, har i sina nyligen införda vårdvalsmodeller närmat sig denna lösning genom att låta primärvården få rollen som vårdkoordinator. Dessa modeller kan utvecklas ytterligare med hjälp av ersättningssystem som baseras på sjuklighet (exempelvis ACG – adjusted clinical groups) och med allt bättre IT-system som gör det möjligt att följa patienternas väg genom hela vårdkedjan. Och själv tror jag att detta i dag är den mest framkomliga vägen om man vill skapa ett mer integrerat och sammanhållet sjukvårdssystem med patienten i centrum.

Mattias Lundbäck

Mattias Lundbäck är Ekonomie Doktor med sjukvårdens ersättningssystem som specialitet. Han arbetar som politiskt sakkunnig på socialdepartementet för Cristina Husmark Pehrsson och bloggar på ekonomismen.blogspot.com.

Vill du delta i debatten på OmVård.se?

Ring till Kerstin Beckman på 070 - 868 95 20 eller maila på kerstin.beckman@omvard.se

 

SKRIV KOMMENTAR

Ditt namn (obligatoriskt) Epost (obligatoriskt) Hemsida Kommentar (obligatoriskt)

Din kommentar publiceras omedelbart i samband med aktuell artikel. I kommentarsfältet har kommentatorn juridiskt ansvar för sina inlägg.
Mattias Lundbäck
debatt@omvard.se
Dela med andra
| Fler
1kommentar
2009-09-10 05:49
Hej Mattias (Lundbäck)
Instämmer i det mesta du skrivit om helhetssyn, patienters väl och ve, roll i ersättningssystem och om USA.
Det senaste från OTP riktar sig till alla berörda och skulle kunna ses som en tillämpning av din debattartikel inom psykiatrins område: Integrerad Psykiatri.Guiden 2009. Hör av dig om du vill veta mera!
Min mobil 0704 76 74 45.